Problemy ze strony układu oddechowego

Układ oddechowy odpowiedzialny jest za wymianę gazową, najważniejszą jego funkcją jest transport tlenu do komórek i usuwanie z organizmu dwutlenku węgla. Wyróżnia się dwa typy oddychania: brzuszny (przeponowy) oraz piersiowy, czyli żebrowy.

Przepona jest głównym mięśniem biorącym udział przy wdechu, jej fundamentem są mięśnie brzucha. Przez swoją aktywność rozpycha ona dolne żebra i przylega do klatki piersiowej. Zmiana ciśnień między jamą klatki piersiowej, a jamą brzuszną wpływa bezpośrednio na zdolność unoszenia się przepony w trakcie wydechu[1]. Przepona spełnia również ważną funkcję w tzw stabilności posturalnej. Jej napięcie wpływa na stabilizację i kontrolę pozycji tułowia, co jest szczególnie ważne dla neurologopedów, ponieważ pozycja ciała ma bardzo ważny wpływa na to co dzieje się w jamie ustnej. Oddychanie dzięki przeponie nazywamy przeponowym. W procesie wydechu biorą udział również mięśnie miedzy żebrowe, uruchomienie ich nazywane jest typem oddychania piersiowego, albo żebrowego. Pracują tutaj również mięśnie pomocnicze –  przykręgosłupowe, pochyłe  i mostkowo- obojczykowo – sutkowe.

Człowiek w spoczynku oddycha w schemacie 12-15 oddechów na minutę. Podstawowy rytm dzieli się na wdech jego ośrodek znajduje się w pniu mózgu. Ośrodek wdechu wysyła impuls nerwowy do przepony i mięśni międzyżebrowych. Natomiast ośrodek wydechu znajduje się w rdzeniu przedłużonym. W celu oceny wydolności oddechowej warto zasugerować zrobienie pacjentowi co jakiś czas badania równowagi kwasowo – zasadowej poprzez wykonanie  gazometrycznego badania krwi włośniczkowej ( podobnie jak u pacjentów z Obturacyjną Chorobą Płuc, czy SLA )

• pH

• ciśnienie parcjalne tlenu,

• dwutlenku węgla,

• stężenie wodorowęglanów,

• saturacja.

Niewydolność oddechowa może rozwijać się w wyniku upośledzenia czynności mięśni oddechowych (wdechowych i wydechowych), co prowadzi do hipowentylacji, osłabionego odruchu kaszlowego, zalegania wydzieliny w drzewie oskrzelowym i niedodmy szczególnie u pacjentów z Urazami Rdzenia Kręgowego. Konsekwencją takiego urazu mogą być zmiany zapalne w płucach, które niewątpliwie wyczerpują rezerwy oddechowe pacjenta. Dodatkowym czynnikiem są towarzyszące często urazy głowy upośledzające stan świadomości, co jest zapowiedzią kolejnej publikacji dotyczącej Rehabilitacji pacjenta po Urazie czaszkowo- mózgowym W okresie późniejszym do niewydolności oddechowej może doprowadzić idiopatyczne zwyrodnienie torbielowate centralnej części rdzenia kręgowego (syringomielia), które ma charakter postępujący i występuje w odległym czasie po urazie. Uszkodzenie pomiędzy segmentami C3-C5 powoduje różny stopień upośledzenia siły skurczu przepony. Wentylacja mechaniczna jest często konieczna w pierwszym, ostrym okresie choroby, później zazwyczaj dochodzi do poprawy wydolności oddechowej i w przeważającej większości przypadków udaje się chorego odłączyć od respiratora. Ta poprawa oddychania wynika najczęściej z funkcjonalnego zstępowania poziomu uszkodzenia w dół, w miarę jak ustępuje stan zapalny i obrzęk związany z urazem (wczesna poprawa wydolności oddechowej), gdy uruchamiane są dodatkowe mięśnie wdechowe (mostkowo-obojczykowo-sutkowe oraz pochyłe), a porażenie wiotkie przechodzi w spastyczne (poprawia to warunki pracy przepony). Uszkodzenie pomiędzy segmentami C6-C8 pozostawia niezaburzoną czynność przepony i dodatkowych szyjnych mięśni wdechowych. Porażone są mięśnie międzyżebrowe i brzucha; wydech pozostaje aktem biernym związanym z elastycznością płuc i klatki piersiowej, a odruch kaszlowy jest w znacznym stopniu upośledzony. Może to prowadzić do zalegania wydzieliny w drogach oddechowych zwłaszcza u chorych, u których występowała wcześniej jej nadprodukcja (przewlekła obturacyjna choroba płuc, przewlekłe zapalenie oskrzeli). Z czasem dochodzi zwykle do wzmocnienia wydechu poprzez włączenie części obojczykowej mięśnia piersiowego większego (dodatkowy mięsień wydechowy, unerwiony przez C5-Th1), co poprawia również skuteczność odruchu kaszlowego. Rzadziej dochodzi do niewydolności oddechowej.  Analizując proces oddychania u pacjentów z URK, należy wspomnieć iż w okresie szoku rdzeniowego tj ( od 3 do 6 tygodni od urazu, następstwa neurologiczne mogą wywołać bardzo niebezpieczne konsekwencje, będące zagrożeniem życia pacjenta). Zagrożenie to dotyczy szczególnie pacjentów po urazie szyjnego rdzenia kręgowego, dochodzi bowiem do porażenia mięśni oddechowych oraz zaburzeń wegetatywnych w funkcjonowaniu drzewa oskrzelowego. Ci pacjenci najczęściej wymagają zastosowania tracheotomii w celu usuwania nadmiaru wydzieliny z dróg oddechowych. Uszkodzenie w odcinku szyjnym najczęściej dotyczy segmentu C5-C6. Na skutek porażenia mięśni międzyżebrowych i zlikwidowaniu tłoczni brzusznej klatka piersiowa nie rozszerza się podczas wdechu. W związku z czym pacjent jest mało wydolny oddechowo. Na przestrzeni lat pacjenci Ci dostają tzw klatkę piersiową szewską – lejkowatą charakteryzującą się wgłębieniem do środka pod wpływem wieloletnich zmian kostnych, jeśli wgłębienie jest bardzo duże u pacjentów może pojawić się problem związany z zaburzeniami czynności serca i płuc. URK odcinka piersiowego różni się od uszkodzenia w odcinku szyjnym. Pacjenci Ci mają tylko po części uszkodzony układ współczulny, oraz mięsnie międzyżebrowe. Zatem zaburzenia oddechowe są niewielkie. Uszkodzenie odcinka piersiowego rdzenia kręgowego upośledza czynność mięśni oddechowych w znacznie mniejszym stopniu, jednak istnieje zagrożenie niewydolnością oddechową z powodu towarzyszących urazów klatki piersiowej (złamania żeber i mostka, wiotka klatka piersiowa, stłuczenie płuc, krwiak i odma opłucnowa). Rzadziej występuje zapalenie płuc, co można wyjaśnić lepiej zachowanym odruchem kaszlowym w tej grupie chorych. Jak wynika z przeprowadzonych wywiadów, większość pacjentów po wielu latach rekonwalescencji, zaczyna cierpieć na bezdechy senne. Bezdech senny inaczej nazywany „zagubionym oddechem” zgodnie z definicją określa przerwę miedzy kolejnymi oddechami przekraczającą 10 sekund, spadek przepływu w górnych drogach oddechowych poniżej 50 % wartości przepływu wyjściowego, przez co najmniej 10 sekund lub spadku saturacji krwi tętniczej o ponad 4%.

Obturacyjny bezdech podczas snu występuje u ponad 25 % pacjentów. Ma duży związek z zaburzeniami stomatognatycznymi takimi jak: bruksizm, zaburzenia stawu żuchwowo- skroniowego, ubytki nie próchnicowe oraz ubytki przyszyjkowe.